Wann besteht für die Krankenversicherung eine Erstattungspflicht für alternative Behandlungsmethoden?

Besteht eine medizinisch begründbare Aussicht auf einen Gewinn an Lebenszeit, Lebensqualität sowie eine Chance auf Heilung, muss die private Krankenversicherung auch die Kosten für eine neue Behandlungsmethode übernehmen, deren Wirksamkeit noch nicht erwiesen ist.

Bei einem Rechtstreit sollte die Krankenkasse die Immuntherapie eines Patienten mit metastasierenden Prostatakrebs mit sogenannten dendritischen Zellen übernehmen. Die Schulmedizin sah für den Patienten nur noch eine palliative Behandlung vor. Laienhaft formuliert handelt es sich dabei um eine Therapie, bei der behandelte körpereigene Zellen dem Patienten injiziert werden, um die körpereigene Abwehr gegen Tumorzellen zu stimulieren. Die Therapie wird in klinischen Test sowohl prophylaktisch als auch nach der Erkrankung angewandt. Das LG Baden-Württemberg hatte mit Urteil vom 18.02.2014 (Az. L 11 KR 5016/12) eine Erstattungspflicht der Krankenkasse auch dann abgelehnt, wenn die schulmedizinisch anerkannten Therapien nur rein palliativer Natur waren. Aktuell liegt jedoch eine positive Entscheidungen des OLG Bremen zur Kostentragung durch den privaten Krankenversicherer vor. Das OLG Bremen hat mit seinem Urteil vom 30.11.2015 (Az. 3 U 65/13) den privaten Krankenversicherer verurteilt, die Kosten der Therapie zu übernehmen. Dabei ging es um die Behandlung eines Patienten mit einem Prostatakarzinom im fortgeschrittenen Stadium, u.a. mit Skelettmetastasierung.

Vorrausetzung für die Erstattungspflicht ist stets, ob eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorliegt, da nur solche Behandlungen einen Versicherungsfall auslösen. Von medizinscher Notwendigkeit ist auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken. Dieses wird jedoch nach § 4 Abs. 6 der Musterbedingungen für die Krankenkostenversicherung (MB/KK) dahingehend eingeschränkt, dass Versicherungsschutz nur für Behandlungen besteht, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus übernimmt der Versicherer die Kosten für Behandlungen, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend erwiesen haben. Schließlich ersetzt der Versicherer auch Kosten für Methoden und Arzneimittel, die angewandt werden, weil keine schulmedizinisch anerkannten Methoden zur Verfügung steh. Die dendritische Zelltherapie wird nicht von der Schulmedizin anerkannt und hat sich auch bislang noch nicht als ebenso erfolgversprechend bewährt. Sie ist derzeit als neuartige Therapie immer noch in der Erprobung. Somit kann sich ein Erstattungsanspruch nur ergeben, wenn keine anderen bewährten Methoden und Behandlungen zur Verfügung stehen und sich nach objektiven medizinischen Einschätzungen eine nicht ganz unrealistische Aussicht auf weitergehende Heilung bietet. Nach der Rechtsprechung sinkt dabei das notwendige Maß der Wahrscheinlichkeit mit der Schwere und Bedrohung der Erkrankung.

Bei Streitigkeiten über die Kostenerstattung neuartiger, oft sehr kostenintensiver Behandlungsmethoden prüft Rechtsanwalt Hagemann, Fachanwalt für Versicherungsrecht, ob ein durchsetzbarer Anspruch besteht. Die Durchsetzung der Ansprüche bzw. die Kostenübernahme der Krankenkasse wird häufig über ein gerichtlich einzuholendes Sachverständigen-Gutachten erfolgreich. RA Hagemann vertritt diverse Mandanten, die die Erstattungspflicht für alternative Behandlungsmethoden bei Ihrer Krankenkasse durchsetzen wollen. Er verfügt über eine umfangreiche Urteilssammlung und über alle aktuellen Urteile zu diesem Fachgebiet des Versicherungsrechts. Er hilft Ihre berechtigten Ansprüche gegenüber der Krankenkasse durchzusetzen.

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